התמודדות עם מחלות המוגדרות קשות הן תמיד סיפור מורכב. העובדה שאדם מוצא עצמו ברגע אחד נתלש ממערך חייו הרגילים ומוצא עצמו בסיטואציה מורכבת ביותר היא עניין מורכב ביותר. מדינת ישראל מאפשרת באמצעות הביטוח הלאומי וקופות החולים סעד לטובת אירועים חריגים, אך הוא עלול להתעכב זמן רב. ביטוח מחלות קשות נותן מענה מידי לבעיית תזרים המזומנים הכל כך נדרש. זהו ביטוח שמאפשר תשלום מהיר ללא צורך בהוכחות מורכבות. ומרגע קבלת האישור סכום הכסף מונח בחשבון לטובת כל מטרה שיש בה צורך. ביטוח מחלות קשות, מאפשר התחלה טובה יותר לתקופה מאתגרת.
מהי ההגדרה למחלה קשה ?
ביטוח מחלות קשות הוא לפני הכל פוליסת ביטוח. נכון הוא נותן מענה לבעיה אמיתית, אך כמו כל פוליסה היא בסופו של דבר מורכבת מהגדרת של המונחים בהם היא באה לעסוק. הביטוח הספציפי הזה לא בא להסביר עבור כל מחלה את הסיכונים שבה, אלא לתת מענה למי שחלילה חלה באחת מהמחלות המופיעות ברשימה שפוליסת הביטוח באה לכסות. המונח מחלות קשות נשמע לקוח מעולם הרפואה, או הפסיכולוגיה, אך הוא למעשה מונח ביטוחי לכל דבר. מי שקובע את רשימת המחלת הקשות, הוא לא רופא, ולא פרופסור לרפואה, זהו המפקח על הביטוח. לכן חשוב להבין העיסוק בנושא של ביטוח מחלות קשות, בא לתת למבוטחים שלו אפשרות להעניק עד ביטוח למשפחה, או לדאוג לילדים טוב יותר.
מכאן אפשר להבין שיש מעין רשימת מכולת העונה לשאלה מהי מחלה קשה, הרשימה הינה קבועה ומשתנה על פי סיבות מסוימות בהחלטת גורמים מקצועיים בתחום הביטוח.
במסגרת רשימת החובה של המחלות הנחשבות מחלות קשות ונמצאות בכיסוי של כל פוליסה נמצא את רשימת המחלות הבאות :
- ניתוח מסתמי לב
- התקף לב
- סרטן
- ניתוח אבי העורקים
- טרשת נפוצה
- שבץ מוחי
- ניתוח מעקפים
- קרדיומיופטיה (ליקוי בשריר הלב)
בביטוחים מורחבים יותר ישנן מחלות נוספות הנכללות על פי תנאי הפוליסה ויכולות להיות שונות בין פוליסה לפוליסה
- פרקינסון
- השתלות איברים
- אי ספיקת כליות
- סכרת נעורים
- מחלות ריאות
- כוויות
מהו ביטוח מחלות קשות ?
אחרי שהצלחנו להגדיר את המהות של מחלה קשה, וההבנה שמדובר על מונח מעולם הביטוח, נתפנה להסביר מהו ביטוח מחלות קשות.
ראשית כפי שניתן להבין מדובר על ביטוח, כמו כל סוג אחר של ביטוח, אנו משלמים עבור היום שבו חס וחלילה משהו יקרה ולא נהיה מוכנים אליו, הרי אם היינו יודעים להתכונן, לא היינו צריכים ביטוח.
ביטוח מחלות קשות הינה פוליסת ביטוח היכולה להירכש כחלק מביטוח בריאות פרטי, או כפוליסה בפני עצמה. הרעיון העיקרי של הפוליסה קובע כי ברגע שיחולו התנאים המוסכמים בה, כלומר במידה המבוטח יחווה מחלה מתוך רשימת המחלות הכלולות בפוליסה, הוא יהיה זכאי לקבלת פיצוי חד פעמי בסכום שנקבע מראש.
הסכום אשר יינתן לרוב על ידי חברת הביטוח לא יוכל להיות קבוע על ידי המבוטח, אלא גובה הסכום נתון בידיים של חברת הביטוח אשר תבצע חישוב על בסיס נתוני המבוטח ופרטי המקרה ותייצר עבור המבוטח מעיין ריפוד כלכלי מידי לתקופה הראשונה של גילוי המחלה עוד בטרם יוכר על ידי הביטוח הלאומי והמוסדות השונים. כלומר, אדם שנהנה משכר של כ12,000 ₪ לפני המחלה, יזכה לפיצוי של 36-40 אלף שקלים שיסיעו לו לצלוח את התקופה הראשונית.
הרעיון העומד מאחורי הביטוח הוא שברוב המקרים מרגע גילוי המחלה ועד תחילת תשלומי הקצבאות מהביטוח הלאומי, או הביטוח הפנסיוני, ישנה תקופה של 2-3 חודשים, עליהם בא הביטוח לתת מענה.
מי יכול לספק ביטוח מחלת קשות ?
ביטוח מחלות קשות הוא למעשה סוג של פוליסה שחייבת לקבל את האישור של הרגולטור שהוא למעשה המפקח על הביטוח היושב במשרד האוצר כחלק מהפיקוח על שוק ההון, אין כלל קשר לעולם הרפואה. הרעיון בביטוח מחלות קשות הוא הבטחה של ביטוח לילדים או ביטוח למשפחה. את הביטוח הזה יודעות ומורשות להעניק חברות הביטוח השונות הפועלות על פי חוק בישראל. הן משווקות פוליסות דרך סוכני הביטוח אל הלקוחות תוך הקפדה על דרישות מתחייבות ועמידה בנהלים העולים מתוך הצורך בביטוח.
בביטוח מחלות קשת הבסיסי ישנן רשימת מחלות שהוצגה כאן והיא חייבת להופיע בכל פוליסה העוסקת בתחום. במידה וישנן פוליסות המבקשות להרחיב יותר את תחומי הכיסוי, יש להן את האפשרות להכליל מקרים ומחלות נוספות בתוך הפוליסה, אך אסור לגרוע מהרשימה הבסיסית. הגוף היחידי המוסמך להוציא או להכניס סוגי מחלות ברשימה הבסיסית, הוא הממונה על הביטוח במשרד האוצר.
חברות הביטוח כאמור משווקות מוצרים שונים בתחום ברמות והיקפים שונים של ביטוח, יכולה פוליסה להקיף מקרים שונים של רמות ביטוח, בהיקפי פיצוי ותשלום שונים, כל עוד הן עומדות בתנאי הבסיס ומקבלות את אישור הרגולטור.
ביטוח מחלות קשות – למה זה חשוב ?
בכדי להשיב על השאלה מדוע ביטוח מסוג זה חשוב, צריך להסתכל על רעין ביטוח בכלל, הוא חשוב כי הוא נותן מענה בדיוק לרגעים הקשים והלא מתוכננים בחיים, הוא בא להבטיח קיומו של ביטוח למשפחה ומספק את הצורך שיש לרבים, לדאוג לעתיד. הסיבות לרכישת ביטוח מחלות קשות הן מגוונות והחשובות שבהן הן אלו :
- הגנה כלכלית – הפוליסה מעניקה הגנה מיידית ליחידים במקרה ואובחנה מחלה קשה. התשלום הוא מידי, חד פעמי ובהתאם לרשום בפוליסה ולסוג המחלה.
- שקט נפשי – הסכום המתקבל בגין הפוליסה מאפשר לחולה ולבני המשפחה לדאוג לעתיד בצורה טובה יותר, זהו למעשה גם ביטוח למשפחה.
- ביטוח לילדים – מי שהוגדר כחולה וסמוכים לו ילדים צעירים, הביטוח יכול להיות ממש אוויר לנשימה בעיקר בתקופה הראשונית לגילוי המחלה. הפוליסה באה לתת מענה מיידי לתקופה הראשונה בה ההוצאות גדלות, ההכנסה לרוב נפסקת באחת והתשלומים מהביטוח הלאומי עדיין לא מגיעים.
- כיסוי עלויות – הביטוח מעניק תשלום חד פעמי גבוהה ומהיר היכול לסייע מאד בשלב שבו נדרשות לא אחת בדיקות רבות, ימי אשפוז והוצאות נלוות לא מעטות היכולות לאתגר כל משק בית.
מה כולל הכיסוי בביטוח מחלות קשות ?
- ביטוח מחלות קשות איננו חלק משירותי הבריאות של קופות החולים או דרך השב"ן. זהו ביטוח הנרכש באירוע בודד באופן פרטי או מטעם מקום העבודה מטעם חברת הביטוח, או כחלק מביטוח בריאות פרטי.
- הביטוח כולל באופן טבעי מקרים ואירועים שהביטוחים של קופות החולים לא מתמודדים איתן, ולכן יש צורך במענה כאשר הם מתרחשים.
- ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח שאיננו בא ללוות מטופל לאורך זמן. הביטוח בא להבטיח תשלום מהיר של סכום פיצוי קבוע מראש אותו מקבל החולה, או מי מטעמו על מנת להתחיל במהירות האפשרית את תהליך הטיפול הנדרש.
- ביטוח מחלות קשות יכול להתנהל במקביל בשני גופי ביטוח שונים ולא יחול עליו כפל ביטוחים, כלומר פיצוי המלא יגיע משתי הפוליסות במלואו.
מהי העלות של ביטוח מחלות קשות ?
העלות של פוליסת ביטוח מסוג זה היא נגזרת של כמה משתנים הקובעים את מחיר הפוליסה והיא מגולמת במחיר חודשי אותו נדרש המבוטח לשלם בכל חודש לחברת הביטוח. חישוב הפרמיה מתבסס על כמה פרמטרים עיקריים :
- גיל המבוטח – התשלום לפרמיה יהיה נמוך יותר ככל שגיל המבוטח יהי צעיר יותר, ככל שהמבוטח יהיה בגיל מבוגר יותר, עלות הפוליסה תעלה.
- מצב רפואי – חברת הביטוח תערוך סקר בריאות ותקיים שאלון מקדים על מנת להבין את מצבו הרפואי של אדם. במידה ואין בעברו מחלות קשות, אין היסטוריה משפחתית או כל גורם אחר היכול להעיד על סיכוי להתפתחות מחלה, המחיר יהיה בהתאם. במידה ואדם סוחב איתו עבר רפואי מכל סוג, תהיה לכך השלכה במחיר הפוליסה.
- עישון – עישון הוא גורם סיכון ממשי להתפתחותן של מחלות קשות. בשל כך חברות הביטוח השונות מעמידות את גורם העישון כפרמטר ממשי שיש בו לכדי העלאת סכום הפרמיה החודשית בשל הנזקים שהוא גורם.
- סכום הפיצוי – בפוליסות השונות אין אחידות לגבי סכום הפיצוי המוצע בין החברות השונות המציעות את הביטוח. לכן ככל שסכום הפיצוי יעלה, כך תעלה גם הפרמיה החודשית.
- מין המבוטח – נתוני הלשכה הסטטיסטית בישראל בשנים האחרונות מראים כי תוחלת החיים של נשים גבוהה יותר ב4 שנים בממוצע מאלו של הגברים. בשל כך הסטטיסטיקה מלמדת אותנו שהבירות של גברים לחלות במחלות קשות בפרק הזמן גבוהה יותר. בשל כך, ברוב הפוליסות המוצעות, התשלום לנשים יהיה נמוך יותר משל הגברים.
כפי שניתן להבין התשלום משתנה בהתאם לטווח הכיסוי, המצב הרפואי ומין המבוטח. בהתאם לפרופיל האישי של כל מבוטח, נקבעת הפרמיה המתאימה. כיום מקובל שעלותה של פוליסה שכזאת נע סביב 35 – 70 ₪ לחודש.
אילו מחלות נכללות בפוליסת מחלות קשות
בפוליסת מחלות קשת ישנן שני סוגים של מחלות הנכללות בה.
הסוג ראשון – מחלות החובה שהוזכרו כבר בתחילת המאמר. כל פוליסה תהיה מחויבת לתת מענה לרשימה זאת.
הסוג השני – רשימת רשות, רשימה אשר כל חברת ביטוח מכינה לעצמה עבור לקוחותיה ואלו הן המחלות שגם בגין מחלה שלהן, יוכר המבוטח כמי שזכאי לקבלת כספי הביטוח.
ברוב המקרים מייצרות חברות הביטוח רשימה די ארוכה של 50 עד 100 מחלות שונות הנכללות בפוליסה המוצעת מעבר לרשימת הבסיס המחייבת. ברוב המקרים ישנן מספר מחלות שמופיעות אצל רוב החברות ברוב הפוליסות, אם אתם חוששים במיוחד ממחלה מסוימת, ערכו השוואה בין הפוליסות. הרשימה באה היא רשימה שתופיע ככל הנראה בכל הפוליסות השונות.
| דלקת מוח | השתלת איברים | תשישות נפש |
| ניוון שרירים ALS | סוכרת נעורים עד גיל 18 | אי ספיקת כליות סופנית |
| אובדן דיבור | השתלת מח עצמות | טיפול במפרצת מוחית |
| חירשות | סוכרת נעורים עד גיל 20 | עמילואידוזיס ראשונית |
| עיוורון | אי ספיקת כבד פולמיננטית | איבוד גפיים |
| כוויות קשות | יתר לחץ דם ריאתי ראשוני | מחלת ריאות חסימתית כרונית |
| פרקינסון | פגיעה מוחית מתאונה | פוליו (שיתוק ילדים) |
| אנמיה אפלסטית חמורה | אילמות | דיסטרופיה שרירית |
| מצב רפואי חמור ובלתי הפיך | מחלת כבד סופנית (שחמת) | ניוון שרירים |
| שיתוק (פרפלגיה, קוודריפלגיה) | צפדת (טטנוס) | איידס |
| דלקת קרום המוח | גידול שפיר של המוח |
מה מייחד ביטוח מחלות קשות מביטוחים אחרים ?
- נטל ההוכחה – דבר שונה באופן בולט בביטוח מחלות קשות היא חובת ההוכחה, אין למעשה צורך להוכיח את קיומה של המחלה מעבר לאישור רפואי מוסמך לקיומה על מנת לקבל את הפיצוי, בתנאי שהמחלה נפסקה לאחר תקופת האכשרה.
- תשלום אחד – במידה ואובחן אדם כחולה, הוא יהיה זכאי לתשלום חד פעמי מלא של כל סכום הפיצוי הנקוב.
- בשונה מביטוחי הבריאות, אם חלית, קיבלת כסף.
- אין התניות – בנגוד לקצבאות השונות הניתנות בביטוח הלאומי או בחברות הביטוח השונות, אין עניין של מצב רפואי, אחוזי נכות או שינוי במצב, התשלום המתקבל הוא מידי בהתאם לפוליסה ואיננו תלוי בדבר.
- עצמאות כלכלית – הכסף המועבר לא מותנה בטיפולים, או כל עניין אחר, הסכום המופקד הוא לטובת החולה לטובת מה שיחליט לעשות עם הסכום.
- אין הגבלות – ביטוח מחלות קשות בשונה מביטוחים אחרים לא מגביל את המבוטחים. אין הגבלה על טיפולים, אין הגבלה על אופן השימוש בכסף, הסכום הוא לרווחתו של בעל הפוליסה.
היתרונות של ביטוח מחלות קשות
מחלות קשות הן הגדרה רחבה מאד לקשת עצומה של מקרים בהם פוקד את האדם או האישה הממוצעת תסריט בלהות שלעולם לא נוכל ולא נרצה להיות מוכנים לו. התסריט שבו ניצבים בפני מחלה קשה, שלא תמיד יש ביטחון שנוכל להחלים ממנה, היא סיטואציה מורכבת מאד המביאה עימה בעיות רבות שאת רובן לומדים להכיר רק תוך כדי ההתמודדות עם המחלה ועם הקשיים שהיא מציבה. לכן לביטוח מחלות קשות מעניק לא מעט יתרונות משמעותיים להתמודדות עם המצב החדש שנוצר.
- מהירות הפיצוי – כפי שהוסבר כאן, המהירות של קבלת הכסף בגין הפוליסה היא מהירה מאד ומאפשרת אוויר נשימה כלכלי שכל כך נדרש ברגעים אלו.
- חופש מוחלט – סכומי הכסף המתקבלים בגין הפוליסה לא צבועים לטובת צורך מסויים. כל אחד רשאי לעשות בכסף כרצונו, בשונה מפוליסות אחרות.
- בטחון משפחתי – הצורך בשמירה על רצף החיים של שאר בני הבית הוא בעל חשיבות גדולה ולכן סכום הכסף המתקבל, משמש גם כמעין ביטוח לילדים בכל צרה.
- כפל ביטוחים – במידה החולה סבל משתי מחלות שונות, הוא יקבל את הפיצוי בגין שתי המחלות.
- כפל ביטוחים 2 – ניתן להנות משתי פוליסות זהות בחברות שונות ולהנות מתשלום מלא מכל אחת מהן.
דברים שחשוב לדעת לפני שקונים פוליסה
רכישת פוליסת ביטוח מחלת קשות הינו פעולה שיש בגינה עלויות ומצד שני יש ציפיה שהיא תממש את עצמה ביום הדין. לכן מומלץ מאד להקפיד ע מספר עקרונות בבואכם לרכוש לעצמכם פוליסה מסוג שכזה:
שקיפות
מידע רפואי הוא מידע שחייב לעבור אל חברת הביטוח. במידה ותפעלו באופן שלא יציג את כלל המידע הרפואי הנוגע אליכם בנוגע לפוליסה, יש בכך בעיה.
בכל הליך של רכישת פוליסה נדרש המבקש להציג אישורים רפואיים מתאימים, למלא הצרת בריאות וכל זאת על מנת לוודא שלחברת הביטוח יש את המידע הדרוש בעת החתימה על הפוליסה בגין המצב הרפואי. אם לא תעשו כן, חברת הביטוח עלולה שלא לשלם לכם את הפיצוי המגיע לכם בטענה של דיווח לא אמין. חברות הביטוח עושות ויעשו פעולות רבות על מנת שלא לשלם את הסכום אם יש פגם בבקשה לפיצוי.
בצעו בדיקה
ההורים או הסבים והסבתות שלנו הם בגיל מתקדם, אין מנוס מכך שביטוח מחלות קשות יוכל לסייע להם מאד. לכן מומלץ לבדוק בהקדם, האם יש להם ביטוח מסוג זה ובמידת הצורך להפעיל עבורם פוליסה מתאימה. נכון שהמחיר עלול להיות יקר יותר, אך בעת הצורך הוא יחזיר את עצמו במהרה. חשוב להבהיר שכל רגע קובע, היות שגם לאחר החתימה, עדיין יש תקופת הכשרה.
עברו על תנאי הפוליסה
חשוב להבין על מה אתם חותמים. קחו לידיכם את הפוליסה, עברו על הסעיפים המרכזיים במידת האפשר ובעיקר על רשימת המחלות הנמצאת בפוליסה שלכם. הביטוח אמור להגן עליכם בעת מצב קיצון. היו סמוכים ובטוחים שהפוליסה אכן תעשה זאת ולא תמצאו את עצמכם בסיטואציה בה לא תקבלו פיצוי בשל אי הבנת הפוליסה. כמו כן חשוב להבין מה הן התנאים להפעלת הפוליסה בעת הצורך.
האם פסיקת חברת הביטוח היא סופית ?
דחיות של תביעות בגין דרישה לתשלום פוליסות ביטוח על ידי חברות הביטוח הן עניין נפוץ הקורה חדשות לבקרים. זוהי סיטואציה בה החולה או החולה עלולים למצא את עצמם במצב בו הפיצוי לו קיוו בכל מעודם לא יתקבל בשל פסילת התנאים אל ידי חברת הביטוח. חשוב להבין שבעיקר ברגעים כאלו שבו מצבו הפיזי והנפשי של המבוטח שברירי, הוא מורכב עוד יותר.
צריך לזכור שהפוליסה היא מעין הסכם ביניכם לבין חברת הביטוח. לכן אם יש תחושה של אי עשיית צדק באמצעות הדחיה של חברת הביטוח, אפשר לחלוטין לפנות לעורך דין מתאים המתמחה בעבודה מול חברות הביטוח ולבקש להגיש ערער על החלטת חברת הביטוח.
שאלות ותשובות
האם אפשרי הדבר שבו יחזיק אדם 2 ביטוחים מקבילים בחברות שונות וייהנה מקבלת פיצויים כפולים ?
כן. מבוטח יכול להפעיל שתי פוליסות שונות בחברות ביטוח שונות ובמידה ותתגלה אצלו מחלה אשר מופיעה ברשימת המחלות של 2 הפוליסות, הוא יהיה זכאי לקבלת פיצוי מלא משתי הפוליסות.
שאלה 2 מה הדין במידה וחליתי וקיבלתי פיצויים בגין ביטוח מחלות קשות, האם בעל הפוליסה ממשיך להיות מבוטח ?
התשובה תלויה בחברת הביטוח ובפוליסות השונות אותן הן משווקות. חלק מחברות הביטוח יצהירו שמרגע הדרישה להפעלת הפוליסה והתשלום בגינה, היא חדלה מלפעול ולמבוטח אין יותר זכויות בה, וישנן חברות שיצהירו על עקרון ההמשכיות של הפוליסה גם לאחר שהמבוטח תבע את הפיצויים המגיעים לו. ברוב המקרים במצב זה פיצוי עתידי, יהיה נמוך מהפיצוי הראשוני.
